海上事故调查中的分析工具

分析是一种解决问题的系统方法。通过将复杂的问题分解成更容易理解的元素，它们就变得简单了。这涉及查明事实、陈述可辩的假设并提出结论。

切题的引用包括：

“调查的目的不是要找出人们错在哪里，而是要理解为什么他们的评估和行动在当时是有意义的”。(《The Field Guide to Understanding Human Error》的作者Sydney Dekker)

“每一起事故或事件都应被视为系统或组织的失败，而不仅仅是个人的失败” 。(国际民航组织的Dan Maurino)

分析从操作一线人员所犯的错误开始，并继续挖掘导致失误发生的系统或组织问题。确定这些“安全问题”或“根本原因”，为有效避免再次发生提出建议。

有好多工具可以帮助调查人员分析信息，包括：

●故障树分析

Fault Tree Analysis

●事件树分析

Event Tree Analysis

●因果分析

Cause-Consequence Analysis

●管理监督风险树

MORT

●危险与可操作性分析

HAZOP

●多线事件连锁法

Multilinear Events Sequencing

●变更分析

Change Analysis

●根本原因分析

Root Cause Analysis

●层次分析

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Tier Analysis

除此之外，还有专门的人为因素分析工具，比如：

●人为因素-过程失效模式及后果分析

HF-PFMEA(Human Factors Process Failure Mode and Effects Analysis)

●任务错误评估方法

TEAM(Task Error Assessment Method)

HEIST(Human Error Identification in Systems Tool)

●人为因素调查工具

HFIT(Human Factors Investigation Tool)

●人为表现调查程序

HPIP(Human Performance Investigation Process)

●程序性事件分析工具

PEAT(Procedural Event Analysis Tool)

●维修差错决断辅助工具

MEDA(Maintenance Error Decision Aid)

●通用误差建模系统

GEMS(Generic Error Modeling System)

●认知可靠性与错误分析模型

CREAM(Cognitive Reliability and Error Analysis Model)

●认知错误的回顾性和预测性分析技术

TRACER(technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors in air traffic control)

●人-技术-组织

MTO(Man–Technology–Organisation)

如果想了解更多上述相关内容，请参见：

MAIIF Investigators Manual()

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